Documento sulla Ecografia Bedside in Medicina Interna redatto da Vincenzo Arienti, Chiara Cogliati, Carla Serra e dalla rete delle Scuole SIMI 

La Società Italiana di Medicina Interna (SIMI) è la più antica società medica italiana fondata nel 1887. Gli scopi principali della Società sono rappresentati dalle iniziative scientifiche, culturali, pratiche e sociali proprie della Medicina Interna, perseguite mediante sia l’organizzazione di congressi, ricerche, gruppi di studio, corsi e scuole di formazione, sia la promozione di attività editoriali, di informazione e divulgazione in tutte le forme (www.simi.it).

La SIMI sin dal 2004 ha iniziato ad interessarsi di ricerca e formazione in ecografia clinica, instituendo al suo interno un gruppo di studio tematico ed una “Scuola Estiva” di ecografia dedicata ai giovani internisti in formazione. Inoltre, dopo aver definito le caratteristiche dell’ecografia bedside (con distinzione in due livelli di competenza, Ecoscopy e Point of Care US) ed averne identificato il ruolo nella pratica clinica dell’internista, ha steso un percorso formativo mirato, istituendo un Minimaster di I° e II° livello ed una rete nazionale di Scuole di ecografia bedside accreditate SIMI ⁽¹⁾. 

L’interesse per l’ecografia bedside è cresciuto nel mondo con la diffusione dei piccoli ecografi, tascabili o portatili, da subito identificati come potenziali “super fonendoscopi”, che permettono di vedere ove non si vede, di auscultare ciò che non si sente, di eseguire una palpazione mirata identificando ciò che duole alla palpazione ^(1,2). Ne è derivato l’uso sempre più frequente dell’ecografia bedside nei reparti ed anche la consapevolezza che tale nuova applicazione dell’ecografia, già inserita nelle sue applicazioni “classiche” nei programmi delle Scuole di Specializzazione italiane di Medicina Interna fin dal 2005, debba ora trovare spazio anche negli insegnamenti del Corso di Laurea in Medicina ⁽³⁾.

Si rende pertanto necessaria la definizione dell’atto ecografico bedside come estensione dell’esame obiettivo nell’ambito di un approccio clinico integrato al paziente, eseguito quale semeiotica strumentale al pari dell’uso del fonendoscopio e dello sfigmomanometro. 

Il ruolo acquisito da SIMI e riconosciuto a livello nazionale ed internazionale in tale ambito ⁽⁴⁾ pone le basi per la stesura di un documento volto a:

1. definire l’atto ecografico per l’ecografia svolta dal medico al letto del paziente nel contesto della visita/approccio clinico
2. tracciarne le necessità formative per l’acquisizione delle competenze.

Un documento societario condiviso si rende necessario anche allo scopo di evitare equivoche sovrapposizioni con l’ecografia tradizionale, prestazione con scopi e richiesta formativa totalmente differenti.

DEFINIZIONE DI ATTO ECOGRAFICO BEDSIDE 

Si definisce bedside l’utilizzo dell’ecografia a completamento di una visita clinica di cui essa è solo una parte integrante. La rilevazione e la descrizione dei reperti ecografici bedside fanno parte dell’intero processo clinico della visita medica che comprende la raccolta dei dati anamnestici, l’esecuzione dell’esame obiettivo, costituito dalla semeiotica fisica e strumentale, la eventuale valutazione dei risultati di indagini di laboratorio e/o strumentali che fossero già disponibili. 

L’ecografia bedside è un atto esclusivamente medico ed è pertanto di competenza di qualunque medico abilitato alla professione che abbia completato un adeguato percorso formativo. A conclusione della visita il medico giudica di completare l’esame obiettivo con gli ultrasuoni qualora ritenga necessario un approfondimento dei rilievi clinici fin lì acquisiti.

STRUMENTI E COMPETENZE

In funzione dello strumento che utilizzerà (ecografo pocket-size, tablet, carrellabile, etc…) e delle competenze acquisite il medico potrà eseguire un’ecografia bedside di I° livello (Ecoscopia/Echoscopy) oppure di II° livello (Point of care ultrasound – POCUS) ⁽¹⁾.

Con l’ecoscopia sarà in grado di dare risposte sostanzialmente dicotomiche (Sì/No) a pochi quesiti semplici; con la POCUS sarà in grado di poter formulare diagnosi cliniche definitive rispetto al sintomo in esame o porre sospetti diagnostici da indirizzare ad un second opinion inclusa l’ecografia convenzionale o ad ulteriori indagini di secondo livello ⁽¹⁾.

REPORT CLINICO-ECOGRAFICO

Essendo l’utilizzo degli ultrasuoni parte integrante del processo clinico la descrizione dei reperti rilevati con l’ecografia bedside deve essere inserita nel contesto del referto della visita e non prevede quindi la stesura di un referto a sé stante quale si richiede ad una prestazione di indagine ecografica tradizionale, in cui protocolli standardizzati e dettagliati di analisi e reporting sono specificamente definiti. Il medico riporterà la specifica domanda e la relativa risposta ottenuta con l’utilizzo dell’ecografia bedside, sia essa negativa (assenza di reperto patologico), positiva (presenza di reperto patologico) o inconclusiva (ad esempio per mancata visualizzazione di un organo) specificando gli organi indagati. Essendo infatti una ecografia mirata non presuppone che venga esplorato necessariamente l’intero distretto verso cui ci si orienta ma solo gli organi che il medico ritiene siano in quel momento di rilievo per la strategia diagnostica. 

Il salvataggio in formato elettronico delle immagini da poter allegare alla cartella clinica elettronica o da inviare ad una stampante potrebbe risultare utile, ma ad oggi non tutti i device ed i sistemi informatici delle strutture sanitarie lo consentono. Non viene pertanto richiesto di allegare le immagini dei reperti ecografici al referto della visita.

PERCORSO FORMATIVO 

Non esistono linee guida internazionali che definiscano il percorso formativo e specifichino le competenze necessarie per l’esecuzione dell’ecografia bedside in Medicina Interna. 

La SIMI ha definito due livelli di competenza e le rispettive applicazioni. Tale percorso formativo, pubblicato, è stato poi attuato organizzando corsi teorici e pratici al compimento dei quali viene rilasciata una certificazione nazionale. 

BIBLIOGRAFIA 

1. V Arienti, R Di Giulio, C Cogliati, E Accogli, L Aluigi, GR Corazza, Ultrasound SIMI Study Group. Bedside Ultrasonography (US), Echoscopy and US Point of Care as a new kind of stethoscope for Internal Medicine Departments: the training program of the Italian Internal Medicine Society (SIMI). Intern Emerg Med2014,9(7):805-14.
2. Arienti V., Camaggi V, Clinical applications of bedside ultrasonography in internal and emergency medicine. Intern Emerg Med 2011,6(3):195-201. 
3. Moore CL, Copel JA. Point of Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011;364:749-57.
4. Ma IWY, Cogliati C, Bosch FH, Tonelli de Oliveira AC, Arienti V, Blans MJ, Chan B, Bhagra A. Point-of-Care Ultrasound for Internal Medicine: An International Perspective. South Med J. 2018 Jul;111(7):439-443.

16 maggio 2019